공제분쟁조정 신청서(작성예시)							처리기간
							30일
신청인	성명	홍 길 동		주민등록번호		010101-3(이하 미기재)
	주소	서울특별시 영등포구 선유로52길 11		전화번호		010-XXXX-XXXX
피신청인	상호	전국XX공제조합		대표자		○ ○ ○
	소재지	서울특별시 XX구 XX로		전화번호		02)XXX-XXXX
조정을 받으려는 사항		과실, 소득
분쟁이 발생하게 된 사유와 당사자 간 교섭 경과		당사자 교섭경위서 참조
「자동차손해배상보장법」제23조3에 따라 공제분쟁조정을 신청합니다. 2020년 01월 10일 신청인 또는 대리인: 서울특별시 영등포구 선유로52길 11 성명 홍 길 동 (서명 또는 인) 자동차손해배상보장위원회 공제분쟁조정분과위원회 귀중
※ 첨부서류					수수료 : 없음
1. 당사자 간의 교섭경위서(분쟁발생 시부터 신청 시까지의 교섭내용과 그 증명자료) 2. 그 밖에 분쟁조정 신청사건의 심사ㆍ조정에 참고가 될 수 있는 객관적인 자료
			210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)